PROFILAKTYKA ZABURZEŃ MIOFUNKCJONALNYCH

 

Wieloletnia praktyka logopedyczna pokazuje znaczny wzrost zaburzeń miofunkcjonalnych u dzieci, czyli nieprawidłową pracę mięśni języka, ust oraz gardła w czasie odpoczynku, przeżuwania i połykania. Chciałabym przybliżyć tę problematykę oraz odnosząc się do literatury fachowej i własnego doświadczenia zawodowego zastanowić się nad profilaktyką zaburzeń miofunkcjonalnych.

Termin profilaktyka logopedyczna przez różnych autorów jest różnie interpretowany i rozumiany. Zdaniem E.M. Skorek „profilaktyka logopedyczna to kształtowanie prawidłowej mowy dzieci od najwcześniejszego okresu ich życia, dbanie o właściwą stymulację w początkach rozwoju mowy, tak by nie dopuścić do jakichkolwiek zaburzeń w jej rozwoju”[1].Dlatego warto przybliżyć te kwestie, które pozwolą zadbać rodzicom o właściwy rozwój mowy ich dziecka.

Wiadomym jest, że rozwój mowy maluszka obejmuje kilka sfer. J. Cieszyńska zauważa, że „zaburzenie każdej ze sfer życia człowieka wpływa negatywnie na rozwój języka, co oczywiście niesie ze sobą zagrożenia dla rozwoju poznawczego. Deficyty nabywania i posługiwania się językiem wynikać mogą z zaburzeń motorycznych, zarówno w sferze artykulacyjnej – kiedy dziecko ma problem z praksją oralną, nie może prawidłowo wypowiadać dźwięków mowy – jak również sferze pojęciowej, jeśli nie może ono poruszać się w przestrzeni i nie może na podstawie doświadczeń stworzyć wielu pojęć dotyczących odległości, położenia, relacji przestrzennych”[2]. Pisząc o zaburzeniach miofunkcjonalnych analizować będę pierwszą wymienioną ze sfer rozwoju języka, czyli nieprawidłowościami z praksją oralną, czyli problemami związanymi pracą mięśni języka co wtórnie dawać będzie nieprawidłową artykulację dźwięków mowy. Co zatem należy rozumieć pod pojęciem „zaburzeń miofunkcjonalnych”? Słowo „mio” oznacza „mięsień”, „miofunkcjonalny” znaczy: dotyczący funkcjonowania mięśni, szczególnie mięśni ust (oral) i twarzy (facjal)[3]. Zatem pod pojęciem zaburzeń miofunkcjonalych należy rozumieć nieprawidłowe połykanie. Oznacza to, że język podczas połykania napiera na zęby lub jest wciskany między zęby[4]. Prawidłowe połykanie warunkuje właściwy rozwój języka, mięśni artykulacyjnych, żuchwy i zgryzu. Prawidłowe połykanie przebiega w następujący sposób: „po uzyskaniu papki poprzez żucie z zamkniętymi ustami, wargi pozostają lekko zwarte; patrząc w lustro nie zauważa się żadnego napięcia
w obszarze ust. Po przeżuciu pokarmu, zagryzione zęby boczne nachodzą na siebie. Koniec języka przykleja się u góry do środkowej części  dziąsła. W celu przetransportowania pokarmu i płynu środkowa część języka naciska teraz, względnie zasysa do sklepienia podniebienia ku górze, a potem ku tyłowi na górze – tam, gdzie powstaje głoska [k]. W ten sposób najpierw tworzy się podciśnienie do transportu pokarmu i płynów, a dopiero potem, poprzez ciśnienie wytworzone z tyłu na górze, zostaje wywołane połknięcie”[5]. Oznacza to, że podczas każdego aktu połykania język pionizuje się, czubek języka (apex) dotyka do wałka dziąsłowego (nie może dotykać zębów) zgarniając pokarm po podniebieniu twardym, wytwarzając lekkie podciśnienie, zgarnia go ku tyłowi. W tym samym miejscu znajdować się musi język podczas spoczynku. To dwa istotne elementy dla prawidłowego rozwoju mowy: prawidłowa pozycja spoczynkowa języka i prawidłowe połykanie. Bardzo istotna jest również wiedza rodziców dotycząca tego, jak przebiega patologiczny sposób połykania i jakie konsekwencje ze sobą niesie. Podczas nieprawidłowego połykania koniec języka i jego brzegi napierają na zęby lub między zęby. W ciągu dnia połyka się od 1000 do 2000 razy. Przy każdym akcie połykania działa nacisk na zęby od 1 do 2 kilogramów, czyli w ciągu 24 godzin na system zębowy oddziałuje niekorzystny nacisk 4 ton. W ten sposób powstawać mogą duże nieprawidłowości zgryzowe. Wiemy już, że  pozycja spoczynkowa języka zaczyna się tam gdzie  połykanie, przy patologicznym połykaniu pozycja ta będzie za daleko przesunięta do przodu ku zębom albo między nimi lub też na bok pomiędzy nimi[6]. Taka sytuacja zrodzi w przyszłości ogromne problemy ortodontyczne z anomaliami w ustawieniu zębów w połączeniu z międzyzębowo ukierunkowanym procesem połykania, zaburzenia artykulacji tj. seplenienie międzyzębowe, proste, boczne i inne, oddychanie przez usta, chrapanie, dolegliwości stawu skroniowo-żuchwowego, bóle głowy i twarzy[7].

 Dziecko dotknięte zaburzeniami miofunkcjonalnymi to dziecko z otwartą buzią, często z językiem wysuniętym na zewnątrz, dziecko zaślinione, oblizujące wargi, w nocy chrapiące. Stale otwarte usta i nieaktywne mięśnie, w tym okrężny warg i bródkowy, powodują, iż skraca się warga górna, zmienia się cała mimika twarzy. Często konsekwencją jest katar, zapalenie ucha środkowego, powiększenie migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego. Praktyka logopedyczna ukazuje, iż logopedzi mają bardzo często do czynienia
z pacjentami właśnie dotkniętymi wadami w budowie fizykalnej aparatu oralnego (często wtórnie zaburzonego przez patologiczne połykanie), zaburzeniami w rozwoju funkcji oralnych, zaburzeniami oddychania[8]. Dzieci szkolne zgłaszające się do logopedów to dzieci z wtórnie zaburzoną artykulacją. Lidia Konopska pisze: „Większość niepożądanych cech fonetycznych w realizacji fonemów polega na nieprawidłowych ruchach języka(np. dorsalność, lateralność, międzyzębowość) lub uwarunkowana wadliwie utworzoną szczeliną dentalizacyjną/przesunięciem miejsca tworzenia głównej szczeliny artykulacyjnej, a czasem polega na niepożądanym kontakcie warg i  siekaczy. W wymowie osób ze zgryzem otwartym najczęściej występującą cechą fonetyczną jest międzyzębowość, a z doprzednią wadą zgryzu – dorsalność, u osób z dotylną wadą zgryzu – dysdentalizacja i wargowo – zębowość bierna”[9]. Profilaktyka od pierwszych dni życia ma ogromne znaczenie dla przyszłego funkcjonowania,  gdyż u dzieci u których żadne dodatkowe nieprawidłowości nie występują można całkowicie zapobiec wszelkiego rodzaju nieprawidłowościom a u dzieci obciążonych  występowaniem zaburzeń funkcji oralnych np. wadami genetycznymi i innymi zaburzeniami rozwojowymi będziemy już działać terapeutycznie i ukierunkowywać prawidłowy ich rozwój oraz zapobiegać bardzo wyrazistemu obrazowi choroby.

Istnieje kilka istotnych czynników, które mogą prowadzić do zaburzeń miofunkcjonalnych, są to:

• zaburzenia w czasie rozwoju prenatalnego i ciąży – mają znaczenie dla rozwoju zdolności koordynacji języka, warg, mięśni mimicznych,
• zaburzenia w czasie porodu – np. niedotlenienie z powodu owiniętej wokół szyi pępowiny mogłoby być ewentualną przyczyną problemów funkcji szyi,
• uwarunkowania genetyczne,
• zespoły genetyczne np. zespół Downa albo rozszczep wargi, szczęki lub podniebienia- w przypadku tych obrazów chorobowych należy oczywiście działać pod kierunkiem specjalistów już od pierwszych tygodni życia dziecka[10].

Rozwój mowy dziecka zaczyna się już z chwilą jego narodzin. Mira Rządzka podaje kilka  warunków dla prawidłowego rozwoju mowy dziecka:

• prawidłowo przebiegająca ciąża,
• prawidłowo, odbyty siłami natury poród,
• dobra ocena noworodka (wysoka punktacja w skali Apgar, prawidłowe warunki anatomiczne, normatywny słuch, prawidłowe reakcje orofacjalne),
• karmienie piersią (brak parafunkcji),
• koordynacja ssania, połykanie i oddychania,
• dojrzewanie poszczególnych odruchów i funkcji z obszarów narządów mowy,
• zachowane kolejne etapy rozwoju mowy,
• prawidłowa opieka, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa,
• prawidłowe stymulowanie rozwoju mowy[11].

Jak zatem prawidłowo stymulować rozwój mowy maluszka, aby zminimalizować wystąpienie zaburzeń miofunkcjonalych? Oczywiście najważniejsze jest prawidłowe karmienie dziecka, tak by odpowiednio przygotowywać aparat artykulacyjny do prawidłowej pracy w przyszłości. Najkorzystniejsze dla dziecka jest karmienie piersią, podczas którego wargi i język trenowane są w idealny sposób, a także żuchwa rozwija się tak, że osiąga właściwe położenie w stosunku do szczęki. Przez karmienie piersią zapobiegamy anomaliom zębowo-szczękowym. Niemowlę ćwiczy swoje wargi, żeby potem utrzymywać prawidłowe zamknięcie ust, co jest niezwykle istotne, gdyż: łatwiej jest dziecku utrzymać język we właściwej pozycji, uzyskać prawidłowe napięcie mięśniowe języka, umożliwia oddychanie przez nos. To powoduje, że dziecko dobrze słyszy i w ten sposób może również łatwiej naśladować mowę, dobrze rozwijać słownictwo czynne i bierne[12]. Zdaję sobie sprawę z tego, iż nie każde dziecko może być karmione piersią z różnych przyczyn. Ważne jest jednak, by w karmieniu z butelki przestrzegać pewnych zasad - chodzi o to, by ten sposób karmienia malucha był jak najbardziej zbliżony do karmienia z piersi. Ważną sprawą są smoczki do butelek, które w większości przypadków mają zbyt małą średnicę oparcia dla warg. Mięsień okrężny przy takim smoczku jest nie aktywny, język przemieszcza się daleko do przodu i dziecko nie uczy się ssania wysoko przy podniebieniu. Dalsze możliwe następstwa nieprawidłowego karmienia to: wysokie podniebienie, wąska szczęka, zgryz krzyżowy, nieprawidłowe ustawienie zębów i szczęki, patologiczny sposób oddychania i połykania, ślinotok, zaburzenia mowy[13]. Najlepiej zatem wybierać smoczki z szerokim oparciem dla warg takie, które najbardziej przypominają pierś mamy (oczywiście piszę o dzieciach zdrowych, maluchy obciążone wadami genetycznymi
z grupy ryzyka muszą być skonsultowane bezwzględnie ze specjalistą neurologopedą). W butelkach takich wargi utrzymują wyłącznie smoczek, skutkiem czego język musi go aktywnie ssać przy podniebieniu. Terapeuci miofunkcjonalni rekomendują butelki, których w razie potrzeby można używać profilaktycznie:

• NUK First – Choice system butelkowy, wielkość 1 i 2 lateks i silikon, bez uwzględniania wskazań wiekowych. Poniżej 3000g wagi wielkość 1, powyżej wielkość 2, S: mały otwór, M: średni otwór;
• Tommee tippee;
• Nubby natural tauch;
• Butelka Playtex;
• Butelki i smoczki firmy Mollis.

Przy karmieni butelką, należy zwracać uwagę na to, by otwór w smoczku był na tyle duży, by płyn kapał w rytmie sekundowym[14]. Po upływie sześciu miesięcy zaleca się jedzenie
z łyżeczki i picie z normalnego kubka lub zalecanego przez specjalistów REFLO, który jest dobrym sposobem na przejście od picia z butelki do kubka,stanowi dobrą alternatywę dla kubków z ustnikiem. Podając dziecku taki kubek można zniweczyć to, co udało się wypracować -dziecko ponownie przyzwyczaiłoby się do połykania z językiem skierowanym do przodu, jak niemowlę, a to wywierałoby negatywny wpływ na ząbki, które niebawem się pojawią. Gdy dziecko zacznie już przyjmować stały pokarm, ważne jest, aby zapewnić mu zróżnicowanie smaku, pobudzać żucie dając pokarm stały. Żucie jest ważne dla rozwoju zębów i mówienia. Jeśli dziecko ssie kciuk należy je natychmiast tego oduczyć, wtedy można zachęcać dziecko do smoczka. Jeśli kciuk dziecka znajduje się w buzi, język spychany  jest na dół, co utrudnia
a nawet uniemożliwia prawidłowe połykanie. Oto kilka podpowiedzi, jak oduczyć dziecko ssania kciuka:

• można przykleić dziecku plaster na palec, który ssie, namalować na nim uśmiech;
• za każdym razem kiedy dziecko kieruje palec do buzi mówimy STOP;
• w nocy można owinąć rękę dziecka delikatną podkolanówką[15].

Niezwykle istotnym elementem profilaktyki zaburzeń miofunkcjonalnych jest dopilnowanie, aby dziecko prawidłowo oddychało – czyli torem nosowym, bowiem „oddychanie torem nosowym daje warunki prawidłowego kształtowania się napięcia mięśni mimicznych twarzy, rezonatorów czaszki, warunków zgryzowych i w efekcie normatywnego oddechu brzuszno-piersiowego, zwanego też oddechem dołożebrowo-przeponowym”[16]. Mira Rządzka wskazuje następujące przyczyny dysfunkcji oddychania:

• stwierdzona po urodzeniu wiotkość mięśni, obejmująca hipotonię okolicy oralnej
  i oddychanie torem ustnym od pierwszych dni życia;
• częste infekcje górnych dróg oddechowych, niedrożność nosa wywołana alergiami czy obturacją jam nosa;
• długie karmienie z butelki, przekraczające 18 miesięcy;
• parafunkcje typu ssanie nieodżywcze smoczka, palca, wargi, pieluszki[17].

Terapeuci miofuncjonali zwracają uwagę na zbyt małą aktywność ruchową dziecka, zalecając wspomaganie ruchu. Podkreślają istotność turlania się, pełzania, raczkowanie (wykluczając chodzik), spacerów na powietrzu. 

Jagoda Cieszyśka odnosząc się do praksji oralnej małego dziecka i odpowiedniej stymulacji mięśni artykulacyjnych podaje kila istotnych ćwiczeń, które mogą wykonywać rodzice
w warunkach domowych:

• ćwiczenia oddechowe – długi wdech, powtarzanie na jednym wydechu ciągu samogłosek:„aeiou”, czytanie na jednym wydechu samogłosek „aeiou”,kontrolowanie wdechu i wydechu – powtarzanie sekwencji z pauzą:„aaaa//aaaaaa//aaaaaaa”;
• ćwiczenia praksji oralnej: ćwiczenia połykania – picie z przezroczystego kubeczka różnokolorowych soków; ćwiczenia warg – zjadanie łyżeczką jogurtu, tartej marchewki, kaszki, zupki, naśladowanie dźwięku motoru, granie na grzebieniu, organkach, flecie, naprzemienne wypowiadanie samogłosek „u – i; ruchy języka – odklejanie opłatka lub andruta z wałka dziąsłowego; ruchy podniebienia miękkiego i języka – ziewanie, powtarzanie sylab zamkniętych zakończonych spółgłoską „p”, wymawianie samogłosek z szeroko otwartymi ustami, nadymanie policzków, wciąganie policzków do wewnątrz jamy ustnej; gryzienie-odgryzanie kawałków miękkich owoców i warzyw: arbuza, melona, ziemniaka, kartofla, marchewki, kalarepy, gryzienie jabłka, skórki od chleba lub lekko podgotowanej marchewki, gryzienie kaszy, ryżu, posiekanego mięsa[18].

       Zalecam, aby w sytuacjach kiedy dziecko niepokoi swoim zachowaniem rodziców,  skonsultować się ze specjalistą logopedą lub  neurologopedą. Działania profilaktyczne lub szybka reakcja na nieprawidłowości u dziecka oraz znajomość przebiegu prawidłowości rozwojowych pozwoli na wyeliminowanie lub uniknięcie w przyszłości problemów z mową dzieci.

 

 

BIBLIOGRAFIA

1. A.M. Kittel., Zaburzenia miofunkcjonalne, Zielona Góra 2012.
2. A.M. Kittel., Terapia miofunkcjonala, Zielona Góra 2018.
3. A. Kiepiela-Koperek, Profilaktyka logopedyczna w przedszkolu., materiały szkoleniowe, Poznań 2017.
4. J. Cieszyńska, M. Korendo, Wczesna interwencja terapeutyczna, Kraków 2018.
5. J. Rożek-Cieszyńska, Metoda Krakowska wobec zaburzeń rozwoju dzieci, Kraków 2013.
6. A. Obrębowski (red.), Wprowadzenie do neurologopedii, Poznań 2012.
7. S. Grabias, J. Panasiuk, T. Woźniak (red.), Logopedia. Standardy postępowania logopedycznego, Lublin 2015.